様式第11号(第10条関係)

鉾社第　　　　　　　号
年　　月　　日

　茨城県知事　様

鉾田市福祉事務所長　　　　　印　　

身体障害者居住地等変更報告書

　このことについて、別添のとおり当市への転入があり、居住地等の変更をしたので報告します。
　なお、旧居住地の市町村長が管理している「身体障害者更生指導台帳」の写しを当市あて送付くださいますよう、お願いいたします。