様式第1号(第2条，第10条，第11条関係)
身体障害者手帳交付申請書兼変更届
　　鉾田市長　　様
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　市　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者居住地　　　　　　　　　　　郡　　　　　　　　村　　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。また、鉾田市長が当該申請に係る審査をするうえで、提出した診断書に疑義が生じた場合、診断書作成医師へ照会し、追加記載等を依頼することについて、同意します。
申請者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
第1欄　　下記の申請又は届出の項目の中で、該当するものにレを付けてください。
□　新規申請	
□　再交付申請	□　程度変更	□　障害追加	□　亡失	□　棄損	□　有期再認定	
□　変更	本人の場合	□　居住地	□　氏名	
	保護者の場合
(手帳所持者が15歳未満の場合)	□　居住地	□　氏名	
第2欄　　手帳交付又は変更を受けたい者の住所・氏名等を楷書ではっきり書いてください。
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	性別	男　　女	生年月日	　明治　大正
　昭和　平成	
氏名	　	　					
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	　	年	　	　	月	　	　	日	
居住地	市　　　　町(大字)　　　　　　
郡　　　　村　　　　　　　　　	(番地)	
※以下は新規申請以外の場合、必ず記入してください。
身体障害者手帳	手帳番号	都道　
府県市	第	　	　	　	　	　	　	　	　	号	種別	等級	
													　	種	　	級	
	障害名	変更の場合	旧氏名	本人	　	
	　			保護者		
			旧住所	本人	　	
				保護者		
第3欄　　手帳交付又は変更を受けたい者が15歳未満の場合、保護者続柄・氏名等を楷書ではっきり書いてください。
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	同居別居の別	同居
別居	続柄	A父　B母　C祖父　D祖母
E兄　F姉　Gおじ　Hおば
I親族　J施設長等　Kその他	
氏名	　	　					
居住地
※同居は記入不要	市　　　　町(大字)　　　　　　
郡　　　　村　　　　　　　　　	(番地)	

注意1　身体に障害のある15歳未満の児童についての手帳の交付は、保護者等が代わって申請することになっています。この場合には、第3欄も記入してください。ただし、児童福祉法(昭和22年法律第164号)第27条第1項第3号の規定により里親に委託され、又は児童福祉施設に入所した児童については、当該里親又は児童福祉施設の長が代わって申請してください。
　　2　氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。	支所受付年月日	市受付年月日	　のりづけ　	
	　	　	写真
再交付の場合のみ

(4cm×3cm)
脱帽のこと