様式第３号（第９条第３項）

　　　仲　　裁　　合　　意　　書　　　

工事名及び工事番号

工事場所

　　年　　月　　日に締結した上記建設工事の請負契約に関する紛争については、発注者及び受注者は、建設業法（昭和２４年法律第１００号）に規定する下記の建設工事紛争審査会の仲裁に付し、その仲裁判断に服する。

　　　管轄審査会名　　　　　　　　　　　茨城県建設工事紛争審査会

　　　　　　　年　　月　　日

発注者　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

受注者　　　　　　　　　　　　　　　　印

　仲裁合意書について

１）　仲裁合意について　　　　　　　
仲裁合意とは、裁判所への訴訟に代えて、紛争の解決を仲裁人に委ねることを約する当事者間の契約である。仲裁手続によってなされる仲裁判断は、裁判上の確定判決と同一の効力を有し、たとえその仲裁判断の内容に不服があっても、その内容を裁判で争うことはできない。

２）　建設工事紛争審査会について
建設工事紛争審査会（以下｢審査会｣という。）は、建設工事の請負契約に関する紛争の解決を図るため建設業法に基づいて設置されており、同法の規定により、あっせん、調停及び仲裁を行う権限を有している。また、中央建設工事紛争審査会（以下「中央審査会」という。）は国土交通省に、都道府県建設工事紛争審査会（以下「都道府県審査会」という。）は、各都道府県にそれぞれ設置されている。審査会の管轄は、原則として、請負者が国土交通大臣の許可を受けた建設業者であるときは中央審査会、都道府県知事の許可を受けた建設業者であるときは当該都道府県審査会であるが、当事者の合意によって管轄審査会を定めることもできる。
審査会による仲裁は、３人の仲裁委員が行い、仲裁委員は、審査会の委員又は特別委員うちから発注者及び請負人双方の合意によって選定した者につき、審査会の会長が指名する。また、仲裁委員のうち少なくとも１人は、弁護士法の規定により弁護士となる資格を有する者である。
　　　なお、審査会における仲裁手続は、建設業法に特別の定めがある場合を除き、公示催告手続及ビ仲裁手続ニ関スル法律の規定が適用される。

備考別表１
建築物に係る解体工事

１　解体工事に要する費用（直接工事費）　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を除く）
　注　１　解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用を記載すること。
　　　２　仮設費及び運搬費は含まないこと。

２　再資源化等に要する費用（直接工事費）　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を除く）
　注　運搬費を含むこと。

３　分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解体方法	工程	作業内容	分別解体等の方法（※）	
	①建築設備・内装材等	建築設備・内装材等の取り外し
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由
（　　　　　　　　　）	
	②屋根ふき材	屋根ふき材の取り外し
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由
（　　　　　　　　　　　　　）	
	③外装材・上部構造部分	外装材・上部構造部分の取壊し
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	④基礎・基礎ぐい	基礎・基礎ぐいの取壊し
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑥その他
（　　　　 ）	その他の取壊し
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
　 注　１　□欄は、該当箇所に「レ」を付すこと。
　　　 ２　分別解体等の方法の欄は、該当する場合のみ記載すること。

4　再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類	施設の名称	所在地	

			

備考別表２
　　　　　　　　　　建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）

１　解体工事に要する費用（直接工事費）　　　無　　　

２　再資源化等に要する費用（直接工事費）　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を除く）
　注　運搬費を含むこと。

３　分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解体方法	工程	作業内容	分別解体等の方法（※）	
	①造成等	造成等の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	②基礎・基礎ぐい	基礎・基礎ぐいの工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	③上部構造部分・外装	上部構造部分・外装の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	④屋根	屋根の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑤建築設備・内装等	建築設備・内装等の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑥その他
（　　　　 ）	その他の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
　 注　１　□欄は、該当箇所に「レ」を付すこと。
　　　 ２　分別解体等の方法の欄は、該当する場合のみ記載すること。

4　再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類	施設の名称	所在地	

			

備考別表３
　　　　　　建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

１　解体工事に要する費用（直接工事費）　 　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を除く。）
注　１　解体工事の場合のみ記載する。
　　　２　解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
　　　３　仮設費及び運搬費は含まない。
２　再資源化等に要する費用（直接工事費）　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を除く。）
　注　運搬費を含むこと。

３　分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法	工程	作業内容	分別解体等の方法	
	(1)仮設	仮設工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	(2)土工	土工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	(3)基礎	基礎工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	(4)本体構造	本体構造の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	(5)本体付属品	本体付属品の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	(6)その他
（　　　　 ）	その他の工事
□有　　　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
　 注　１　□欄は、該当箇所に「レ」を付すこと。
　　　 ２　分別解体等の方法の欄は、該当する場合のみ記載すること。

４　再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類	施設の名称	所在地