様式第２号の２(第３条関係)

視	　	　	　	(再交付の場合を除く)	　	　	　	　	
	　	のりづけ	　		　	のりづけ	　		
	　	　	　		　	　	　		

写真
(４cm×３cm)
脱帽のこと		

写真
(４cm×３cm)
脱帽のこと		
	写真の裏面に氏名・生年月日を記入すること。
写真の糊付けは斜線部分のみとする。	
身体障害者診断書・意見書(視覚障害用)
氏名	年　　　月　　　日生	男女	
住所　鉾田市		
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、自然災害、疾病、先天性、その他(　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤　総合所見(再認定の項目も記入)

〔将来再認定　要(軽度化・重度化)・不要〕
〔再認定の時期　　　　　　年　　　月　〕	
⑥　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称
　　所在地
　　診療担当科名　　　　　　　　　科　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　	
　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する　　　　　(　　　　　級相当)
　　　　・該当しない	
注意　1　障害名の欄には、両眼視力障害等現在起こっている障害を記入し、原因となった疾病・外傷名の欄には、緑内障等の原因となった疾病等を記入するとともに、該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　　)内に具体的に記入してください。)。
　　　2　障害区分や等級決定のため、鉾田市から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。	

視覚障害の状況及び所見																						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	１　視力																								　	
　																											　	
　		　	裸眼視力	矯正視力				　	
　		右眼	　	　　　　×　  　 　　D　	(　)	cyl 　　　 D 　Aｘ     　 °				　	
　										　	
　		左眼	　	　　　　×　　   　　D　	(　)	cyl 　　　 D　 Aｘ    　  °				　	
　										　	
　																											　	
　	２　視野																								　	
　			ゴールドマン型視野計																			　	
　			（１）　周辺視野の評価（Ⅰ／４）															　	
　		　　　　　　　①　両眼の視野が中心10度以内														　	
　					上	内上	内	内下	下	外下	外	外上	合計				　	
　				右	　	　	　	　	　	　	　	　	　	 度 （≦80）	
　				左	　	　	　	　	　	　	　	　	　	 度 （≦80）	
　		 　　　       ②　両眼による視野が２分の１以上欠損（はい・いいえ）		　				　	
　			（２）　中心視野の評価（Ⅰ／２）															　	
　					上	内上	内	内下	下	外下	外	外上	合計				　	
　				右	　	　	　	　	　	　	　	　	①	度			　	
　				左	　	　	　	　	　	　	　	　	②	度			　	
　																											　	
　								（①	と②のうち大きい方）　（①と②のうち小さい方）				　	
　				両眼中心
視野角度（Ⅰ／２）	（	　	×３	＋	　	)	/４	=	　	　	度			　	
　													　	　				　	
　	または																									　	
　		自動視野計																							　	
　		（１）　周辺視野の評価														　	　	点			　	
　					両眼開放エスターマンテスト　両眼開放視認点数					　	　				　	
　																											　	
　		（２）　中心視野の評価（10-2プログラム）													　	
　				右	③	点（≧26dB）																　	
　				左	④	点（≧26dB）																　	
　																											　	
　								（③と④のうち大きい方）　（③と④のうち小さい方）				　	
　				両眼中心視野
視認点数	（	　	　	×３	＋	　	　	)	/４	=	　	 点			　	
　						　	　			　	　								　	
　																											　	
　	３　現症																								　	
　		　	右	左		　	
　		前眼部	　			　	
　		中間透光体	　			　	
　		眼底	　			　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

視野コピー貼付	

（注）ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４の視標によるものか、Ⅰ／２の視標によるものかを明確に区別できるように記載すること。