様式第３号(第９条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

一時預かり事業(長期利用・一時利用)利用（承認取消・停止)通知書

　鉾田市立保育所一時預かり事業実施規則第９条第２項の規定により，一時預かり事業の(利用承認を取り消す・利用を停止する)ので，下記のとおり通知します。

保護者
氏名		児童	生年月日
年齢・性別
氏名	　　　　年　　月　　日
　　　　　歳　　男・女
	
保育所	　　　　　　　　　保育所	
利用承認取消(停止)日	　　　　　　年　　月	
	　　日(　)　　：　　～　　：　　	　　日(　)　　：　　～　　：　　	
	　　日(　)　　：　　～　　：　　	　　日(　)　　：　　～　　：　　	
	　　日(　)　　：　　～　　：　　	　　日(　)　　：　　～　　：　　	
	　　日(　)　　：　　～　　：　　	　　日(　)　　：　　～　　：　　	
	　　日(　)　　：　　～　　：　　	　　日(　)　　：　　～　　：　　	
	　　日(　)　　：　　～　　：　　	　　日(　)　　：　　～　　：　　	
理　由