様式第５号（第６条関係）

隔地払支払未済現在高調

検査対象期間　：　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　　月　　　日
	
(　　　　　年　　　　月　　　　日現在　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)	
取組年月日	取組番号
（小切手番号）	被仕向銀行名	受取人指名	金額	摘要	

						

						

						

						

						

						

						
						
上記のとおり報告いたします。
　　　年　　　月　　　日

指定金融機関