様式第６号（第６条関係）

収納金計算書

検査対象期間　：　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　　月　　　日

会計名	払込未済越高
(　　　　月末現在)	収納額
(　　　　月～　　　　月)	指定金融機関払込額
(　　　　月～　　　　月)	払込未済越高
(　　　　末現在)	

	件	円	件	円	件	円	件	円	

									

									

計	
								
上記のとおり報告いたします。
　　　年　　　月　　　日

収納代理金融機関