様式第１号（第６条関係）

生活管理指導短期宿泊事業申請書

年　　　月　　　日

鉾田市長　　　様

鉾田市生活管理指導短期宿泊事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記

申請者	住所	鉾田市　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　）	
	氏名		利用者
との関係		
利用者	住所	１　上記住所と同じ
２　鉾田市　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　）	
	氏名	１　上記氏名と同じ
	性別	男・女	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	年齢	歳	
利用を希望
する期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	日間	
申請理由（※費用負担が困難な場合は、その理由も記載してくだい。）