様式第３号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　鉾田市長　　　　　

生活管理指導短期宿泊事業依頼書

次の者について、鉾田市生活管理指導短期宿泊事業実施要綱第７条の規定により依頼いたします。

申請者	住所	鉾田市
　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　）	
	氏名		利用者
との関係		
利用者	住所	鉾田市
　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　）	
	氏名		性別	男・女	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	年齢	歳	
申請理由		
利用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	日間	
利用料	入所に要
する費用	１日利用料　　利用日数
　　　　円×　　　　　日	金額
　　　　　　　　　　円	
	内訳	市
負担分	１日利用料　　利用日数
円×　　　　　日	金額
　　　　　　　　　　円	
		利用者
負担分	１日利用料　　利用日数
円×　　　　　日	金額
　　　　　　　　　　円