様式第１号(第４条関係)
　　年　　月　　日
鉾田市長　様
職名	　	
氏名	　	印
勧奨退職適用申出書
私は，鉾田市職員勧奨退職要綱の適用を受け退職したいので，同要綱第４条の規定により申出いたします。
記
１　退職理由及び退職日

２　所属長意見

所属長の職名及び氏名	　	印