様式第５号（第11条関係）

一時預かり事業（長期利用・短期利用）保護者負担金免除決定（却下）通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　　印

　鉾田市立保育所一時預かり事業実施規則第11条第３項の規定により，保護者負担金の免除を決定（却下）したので，下記のとおり通知します。

入所児童氏名
及び生年月日	

年　　月　　日生	
免除の可否	可・否	
決定理由
及び期間	（理由）

自　　年　　月　　日　　　至　　年　　月　　日	
却下の理由