様式第４号(第11条関係)

一時預かり事業(長期利用・短期利用)保護者負担金免除申請書

年　　月　　日

　鉾田市福祉事務所長　　　　　様

保護者住所及び氏名　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　鉾田市立保育所一時預かり事業実施規則第11条第２項の規定により，下記のとおり保護者負担金免除の申請をします。

入所児童氏名及び生年月日	年　　月　　日生　　　	
保護者負担金	(内訳)　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
2,100円×　　日　　　　　	
免除を必要とする理由及び期間	(理由)

自　　年　　月　　日　　　至　　年　　月　　日	
※

調査	　	
※

免除の要否	　　　　要	　　自　　　年　　　月　　　日
　　至　　　年　　　月　　　日	
	　　　　否　　　日額　　　2,100円とする	
※印は記入しないこと。