様式第１号(第８条関係)

一時預かり事業(長期利用・短期利用)利用申請書

年　　月　　日　
　鉾田市福祉事務所長　様

郵便番号　　311―　　　　　　　　　
住所　　鉾田市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

鉾田市立保育所一時預かり事業実施規則第８条第１項の規定により，下記のとおり利用の申請をします。
児童氏名	氏名	生年月日	性別	
	(ふりがな)	　　　　年　　月　　日生	男　　女	
保育所名	□　第一保育所　　　　　　　　□　第二保育所	
希望する保育日時	　　　　　　年　　月	
	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	
	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	
	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	
	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	
	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	
	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	　　日(　 )　　：　　～　　：　　	
申請理由	1　勤務形態等による
2　緊急・一時的(疾病・冠婚葬祭等)
3　私的理由(育児疲れ等)	
健康状態	　	
○児童の家庭の状況
　	氏名	続柄	生年月日	
児童の世帯員	　	　	　　　　　　　年　　月　　日生	
	　	　	　　　　　　　年　　月　　日生	
	　	　	　　　　　　　年　　月　　日生	
	　	　	　　　　　　　年　　月　　日生	
	　	　	　　　　　　　年　　月　　日生	
	　	　	　　　　　　　年　　月　　日生	
生活保護の状況	適用なし・適用あり(　 年　 月　 日開始)・申請中