様式第５号(第９条関係)

年　　月　　日

　鉾田市長　　　　　　　様

　　　　　　　　
事業者名称
所　在　地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

指定障害福祉サービス事業者等実地指導に係る改善状況報告について

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で通知のありました是正又は改善を要する事項につきまして，別紙「改善状況報告書」のとおり改善措置等を講じましたので，確認できる書類を添付の上，報告します。