様式第１号(第３条関係)
年　　月　　日　　
　総務課長　様
所属　　　　　　　　　　　　　　
所属長氏名　　　　　　　　　　　　　　

面接指導勧奨報告書

　鉾田市職員の長時間勤務に対する産業医の面接指導実施規程に基づき，次のとおり該当職員に対し面接指導を受けるよう勧奨しましたので報告します。
(　　年　　月分)
事由(面接指導の対象者)	該当職員の職氏名	　左の内，面接指導を希望しない職員の職氏名	
1	時間外勤務が1箇月について100時間以上の職員	　	　	
2	1月平均80時間超職員	　	　	
3	1月について時間外勤務が45時間を超える職員で，健康への配慮が必要と認められ
る職員	　	　	
4	面接指導を必要と認めた職員