様式第３号(第５条関係)

年　　月　　日　　

　鉾田市長　様

(届出者)　　　　　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

面接指導申出書

　私は，鉾田市職員の長時間勤務に対する産業医の面接指導実施規程第５条に該当する者として，下記により市の指定する産業医の面接指導を受けることを希望します。

記

１　面接指導を受ける医師(いずれかにチェック)

　　□　市が指定する医師(産業医)

　　□　自分が指定する医師
　　　　　　　①　病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　②　医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　③　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　※　自分が希望する医師による面談は、市長が認める場合に限ります。

２　面接指導を実施するに当たり配慮を求める事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

添付書類　面接指導自己チェック票(様式第４号)