様式第５号(第６条関係)

面接指導に係る調書(所属長用)

対象者　□　時間外・休日勤務が１月について100時間以上の職員
　　　　□　１月平均80時間超職員
　　　　□　１月について時間外・休日勤務が45時間を超える職員で，健康への配慮が必要と認められる職員
　　　　□　所属長が面接指導を必要と認めた職員
　　　　　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　1　氏名　　　　　　　　　　性別　□男　□女　年齢　　　　歳
　2　所属部署名　　　　　　　　　　　　　役職　　　　　　　　　　　　

【　　年　　月】
①　時間外勤務時間
　・1箇月について100時間以上の場合　　　　　時間／月
　・1箇月平均80時間超職員の場合
　　　　　時間／月　(　　年　月から　　年　月)
　・1箇月について45時間を超えた場合　　　　時間／月

②　業務内容(責任性などを含む。)

	

　③　所属長面接の結果等(気付かれた点などあれば記入してください。)