様式第６号(第９条関係)

長時間労働者への面接指導チェックリスト(産業医用)

1　氏名　　　　　　　　　　性別　□男　□女　年齢　　　　歳
2　所属部署名　　　　　　　　　　　　　役職　　　　　　　　　　　　
3　該当項目
□　1月について時間外勤務時間100時間以上の職員　
□　1月平均80時間超職員
□　1月について時間外勤務時間45時間超の職員
□　その他の者：
４　事業者(人事・労務担当者)からの情報

産業医確認欄
(１)　当該職員の勤務の状況

(２)　当該職員の疲労の蓄積の状況

(３)　当該職員の心身の状況