様式第７号(第９条関係)

面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書

　本報告書及び意見書は，労働安全衛生規則第52条の６の規定(事業者は，面接指導の結果の記録を作成し，これを５年間保存すること。当該記録は，労働者の疲労の蓄積の状況，心身の状況，事後措置に係る医師の意見等を記入したもの。)に基づく面接指導の結果の記録に該当するものです。個人情報の取扱いに留意して，チェックリストから加工して記載し，事業者に提出してください。
面接指導結果報告書	
対象者	職員番号	　	所属	　　　　部・局　　　　　　　　課	
	氏名	　	性別	男・女	年齢	歳	
疲労の蓄積の状況	0　なし　1　軽　2　中　3　重	特記事項	　	
配慮すべき心身の状況	0　なし			
	1　あり			
判定区分	診断区分	0異常なし　 1要観察　　　 2要医療	事後措置として指導・勧告の必要性	0　不要	1　要	
	就業区分	0通常勤務　 1就業制限　　 2要休業		□必要事項
□下記意見書に記入	
	指導区分	0　指導不要　1　要保健指導　2　要医療指導			

事後措置に係る意見書	
就業上の措置	労働時間の短縮	0　特に指示なし	4　変形労働制または裁量労働制の対象から除外	
		1　時間外労働の制限　　時間／月まで	5　就業の禁止(休暇・休養の指示)	
		2　時間外労働の禁止	6　その他	
		3　就業時間を制限　時　分～　時　分		
	労働時間以外の項目
(具体的に記述)	主要項目	a　就業場所の変更　　　　b　作業の転換
c　深夜業の回数の減少　　d　昼間勤務への転換
e　その他	
		1)	
		2)	
		3)	
	措置期間	　　　日・週・月　　(次回面接予定日　　　　　　年　　　月　　　日)	
医療機関への受診配慮等	　	
連絡事項等	　	

医師の所属先	　　　　　年　　月　　日(実施年月日)	印	
　	医師氏名