様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
鉾田市有料広告掲載申込書
鉾田市長　　　　　　　　　様
		住所又は所在地
法人名又は団体名
		代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
		電話番号
		ＦＡＸ
		電子メールアドレス

　鉾田市有料広告掲載取扱要綱第６条の規定に基づき有料広告を掲載したいので，原稿（案）を添えて下記のとおり申し込みます。
記

１　　広報ほこた
掲載希望期間	（　　　　）年（　　　　）月号から（　　　　）ケ月	
掲載希望枠数
（□にレ印）	□　１枠　縦４５㎜×横１１２㎜
□　２枠　縦４５㎜×横２２７㎜	
２　鉾田市公式ホームページ
掲載希望期間	（　　　　）年（　　　　）月（　　　　）日から（　　　）ケ月	
掲載希望枠数	バナー広告（　　　　）枠　
リンク先のホームページアドレス
　http：//（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３　その他

	
３　共通
添付書類等	広告原稿，記録媒体	
承認事項等	鉾田市有料広告掲載取扱要綱及び鉾田市有料広告掲載基準を承認し，当社（団体）及び代表者の鉾田市分市税納付状況調査に同意します。	
（注意）
１．	申込みの提出により，掲載が決定されるものではありません。掲載の可否（掲載月）については，別途連絡します。
２．	鉾田市ホームページは，サーバー，回線のメンテナンス及び停電等の理由から閲覧できない場合がありますので，あらかじめ，ご了承願います。