様式第４号（第１１条関係）

鉾田市有料広告掲載取止申出書

　　年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　　様
		住所又は所在地
法人名又は団体名
		代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
		電話番号
		ＦＡＸ
		電子メールアドレス

　　　　年　　月　　日付けで決定されました広告掲載につきましては，下記の理由により取り止めたいので申し出ます。

記

１　広告掲載の取り止め理由