様式第２号(第４条関係)

地域包括支援センター変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鉾田市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（届出者）　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
　次のとおり変更があったので届け出ます。

届出をする地域包括支援センターの名称		
変更があった事項	変更の内容	
１	地域包括支援センターの名称	（変更前）	
２	地域包括支援センターの所在地		
３	主たる事務所の所在地		
４	代表者の職名，氏名，生年月日及び
住所		
５	定款，寄附行為等及びその登記事項
証明書	（変更後）	
６	地域包括支援センターの平面図		
７	営業日及び営業時間		
８	担当する区域		
９	その他の事項		
変更年月日	年　　　月　　　日	
備考
１　該当する項目の番号に◯を付してください。
　２　変更内容が分かる書類を添付してください。