様式第３号(第４条関係)

地域包括支援センター廃止・休止・再開届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鉾田市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（届出者）　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
　次のとおり地域包括支援センターを廃止・休止・再開しますので届け出ます。

届出をする地域包括支援センターの名称		
廃止・休止・再開の別	廃止・休止・再開	
廃止・休止・再開しようとする年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止・再開しようとする理由		
現に援助を受け，又は支援を
受けている者に対する措置		
休止の場合の休止予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで