様式第１号
個人情報ファイル簿
管理番号		
作成年月日（修正した場合にあっては，直近の修正年月日）		
個人情報ファイルの名称		
実施機関の名称		
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称		
個人情報ファイルの利用目的		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報が含まれるときは，その旨		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	(名　称)	
	(所在地)	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		
個人情報ファイルの種別	□法第60条第２項第１号
(電算処理ファイル)	□法第60条第２項第２号
(マニュアル処理ファイル)	
	政令第21条第７項に該当するファイル
　　　　□有　□無		
備　　　考