様式第33号
第　　　号
年　月　日

情報公開・個人情報保護審査会　御中

(実施機関)

諮　　問　　書
(開示決定等)

　個人情報の保護に関する法律第82条の規定による開示決定等について，別紙のとおり，審査請求があったので，同法第105条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

(別紙)
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
２　審査請求に係る開示決定等　

　(開示決定等の種類)
　□開示決定
　□一部開示決定
　　　(該当不開示条項)
　□不開示決定
　　　(該当不開示条項)	(１)　開示決定等の日付，記号番号

(２)　開示決定等をした者

(３)　開示決定等の概要	
３　審査請求	(１)　審査請求日

(２)　審査請求人

(３)　審査請求の趣旨	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	①　保有個人情報開示請求書(写し)
②　保有個人情報の開示をする旨の決定について(通知)(写し)又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について(通知)(写し)
③　審査請求書(写し)
④　理由説明書
⑤　開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等(写し)
⑥　その他参考資料	
７　諮問庁担当課，担当者名，電話番号，ＦＡＸ番号，メールアドレス，住所等		
(注１)　２の「(開示決定等の種類)」については，該当する開示決定等の□をチェックすること。
　　　　また，一部開示決定又は不開示決定の場合には，該当不開示条項(個人情報の保護に関する法律第78条第１項各号，第81条又は文書不存在)を記載すること。
(注２)　４の「諮問の理由」については，例えば，「原処分維持が適当と考えるため。」，「全部開示とすることが適当と考えるが，第三者の反対意見書が提出されているため。」など，諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
(注３)　６の⑥の「その他参考資料」とは，例えば，第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や，行政不服審査法第11条の総代，同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面，個人情報の保護に関する法律第83条第２項又は第84条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。