様式第４号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　月　日
(実施機関)　殿

(ふりがな)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　(　　　)　　　

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第３項の規定により，下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	(１)　閲覧	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	
	(２)　複写したものの交付	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	
	(３)　その他
　(　　　　)	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　年　月　日　午前・午後
４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無

＜本件連絡先＞　　　　　　
鉾田市○○部○○課○○○
(担当者名)(内線：　　　)
電　話：　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　
e-mail：