様式第11号
第　　　号
年　月　日

第三者意見照会書(法第86条第２項適用)

(第三者利害関係人)　様
(実施機関)

　(あなた，貴社等)に関する情報が含まれている保有個人情報について，個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第１項の規定による開示請求があり，当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため，同法第86条第２項の規定により，御意見を伺うこととしました。
　つきましては，お手数ですが，当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは，同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
　なお，提出期限までに意見書の提出がない場合には，特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求の年月日	　　　　年　　月　　　日	
法第86条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由	適用区分　□第１号，　□第２号
　(適用理由)	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている(あなた，貴社等)に関する情報の内容		
意見書の提出先	(課室名)
(連絡先)	
意見書の提出期限	　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞　　　　　　
鉾田市○○部○○課○○○
(担当者名)(内線：　　　)
電　話：　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　
e-mail：