様式第17号
第　　　号
年　月　日

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書

(訂正請求者)　様

(実施機関)

　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については，個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第94条第２項の規定により，下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
延長後の期間	　　　日(訂正決定等期限　　　　年　月　日)	
延長の理由		

＜本件連絡先＞　　　　　　
鉾田市○○部○○課○○○
(担当者名)(内線：　　　)
電　話：　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　
e-mail：