様式第37号
第　　　号
年　月　日

諮問をした旨の通知書

(審査請求人等)　様

(実施機関)

　　　　年　月　日付けの(実施機関)に対する審査請求について，下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので，個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号) 第105条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]		
審査請求	(１)　審査請求日

(２)　審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	　　　年　月　日・　　諮問　　号	

＜本件連絡先＞　　　　　　
鉾田市○○部○○課○○○
(担当者名)(内線：　　　)
電　話：　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　
e-mail：　　　　　　　　

(注１)　｢審査請求に係る開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]｣の欄については，開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]の日付・記号番号，開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]をした者，開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]の種類(開示決定，不開示決定等)を記載する。
(注２)　｢諮問日・諮問番号｣の欄は，情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。