様式第１号(第４条関係)
令和　　年　　月　　日
鉾田市長　様
住所	〒

医療機関名称	
代表者氏名		印
令和５年度鉾田市新型コロナウイルスワクチン接種促進協力金交付申請書兼請求書
令和５年度鉾田市新型コロナウイルスワクチン接種促進協力金の交付を受けたいので，令和５年度鉾田市新型コロナウイルスワクチン接種促進協力金交付要綱第４条の規定に基づき次のとおり申請します。
記
１　請求額	金　　　　　　　　円
２　接種実績
(１)実施期間
令和　　　年　　　月　　　日から
令和　　　年　　　月　　　日まで
(２)接種回数
計　　　回
３　入金先口座
金融機関名称		
支店名		
口座種別		
口座番号		
フリガナ		
口座名義