様式第1号（第6条関係）
第　　　　　号
令和５年４月１日
鉾田市長　　　　　　　様

所在地
医療機関名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金交付申請書

鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金交付要綱第6条の規定により，関係書類を添えて，下記のとおり申請します。

記

１　補助対象医療機関名

２　補助金申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　（　１３，０００円　×　　　　　　人（受入人数））

３　添付書類
(1) 救急医療の受入れ体制の概要及び受入人数を示した書類
(2) その他市長が必要と認める書類