様式第3号（第9条関係）
第　　　　　号
令和６年３月３１日

鉾田市長　　　　　　　様

所在地
医療機関名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け鉾健第　　号で補助金の交付決定を受けた鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金について，補助事業が完了したので，鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金交付要綱第9条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　補助対象医療機関名

２　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　（　１３，０００円　×　　　　　　人（受入人数））

３　添付書類
(1) 救急医療の受入れ体制の概要及び受入人数を示した書類
(2) その他市長が必要と認める書類