様式第5号（第11条関係）
第　　　　　号
令和６年３月３１日

鉾田市長　　　　　　　様

所在地
医療機関名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金交付請求書

　令和５年３月３１日付け鉾健第　　号で補助金の額の確定のあった鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金について，鉾田市二次救急医療強化支援事業補助金交付要綱第11条第１項の規定により，下記のとおり請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
記

１　補助対象医療機関名

２　補助金請求額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　（　１３，０００円　×　　　　　　人（受入人数））

３　振込先口座
　
金融機関名	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　本店
　　　　　　　　　信用金庫・農協　　　　　支店・出張所
　　　　　　　　　ゆうちょ銀行　　　　　　支所
　　　　　　　　　他（　　　　）　　　　　他（　　　　　）	
預金種目	　　普通　・　当座　・その他	
口座番号	
	
フリガナ		
口座名義人