様式第11号(第18条関係)

鉾田市雇用促進奨励金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　鉾田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　指定企業　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代表者氏名)　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって交付決定のあった雇用促進奨励金について，鉾田市企業立地及び雇用の促進に関する条例施行規則第18条の規定により，下記のとおり請求します。

記

交付請求額　　　　　　　　　　　　円（第　　年度目）

(振込先)
(１)　金融機関名		支店等		
(２)　口座種別	普通・当座	
(３)　口座番号		
(４)　フリガナ		
　　　口座名義