様式第12号(第20条関係)

鉾田市企業立地奨励措置指定企業状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　鉾田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　指定企業　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代表者氏名)　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で指定を受けた指定に係る事業の新規雇用者及び投下固定資産の状況について，鉾田市企業立地及び雇用の促進に関する条例施行規則第20条の規定により，関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記
指定年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　号	
事業所	名称		
	事業		
	所在地		
新規雇用者数	　　　　　　　　　　　　　　人	
投下固定資産の変更の有無	有・無
(有の場合にあっては変更の内容)

	
添付書類	(１)　新規雇用者の住所，氏名，生年月日を記した書類
(２)　新規雇用者との雇用契約書の写し
(３)　新規雇用者の雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(事業主通知用)の写し
(４)　投下固定資産に変更がある場合にあっては，当該変更を証する書類
(５)　その他市長が必要と認める書類