様式第１号（第５条関係）

　　　　年　　月　　日

　鉾田市水道事業
鉾田市長　　　　様
補助申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

減圧弁設置事業費補助金交付申請書

　　　　　年度において，減圧弁を設置したいので，鉾田市水道事業減圧弁設置事業費補
助金交付要綱第５条の規定により，下記のとおり補助金の交付を申請いたします。

１　設置場所の住所	　	
２　設置場所の区域	　鉾田市　　　　区域	
３　交付申請額	　金　　　　　　　　円	
４　住宅等所有者	１　本人　　２　共有（　人）　３　その他（　　　　　）	
５　着工予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
６　事業完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　添付書類
　(1)　鉾田市水道事業給水条例施行規程第２条第１項の給水装置工事申込書（様式第１号（その１））
　(2)　 鉾田市水道事業給水条例施行規程第７条第１項の材料検査申請書（様式第４号）
　(3)　 工事費内訳明細書
　(4)　 その他管理者が必要と認める書類