様式第５号（第８条関係）

　　　令和　　年　　月　　日
鉾田市水道事業
　鉾田市長　様
補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

減圧弁設置事業費補助金実績報告書

令和元年１１月５日付け鉾水第５０５号で（変更）交付決定通知のあった減圧弁設置事業について事業を完了したので，下記のとおり報告します。

　１　補助金交付決定額
　　　　　　　　　　　　　　　　金１２，０００円

　２　事業完了年月日　　　　令和　　年　　月　　日

　３　添付書類
　　(1)　工事状況を示す写真
　　(2)　工事費（精算）内訳明細書
　　(3)　その他管理者が必要と認める書類