様式第７号（第10条関係）

減圧弁設置事業費補助金交付請求書

請求金額　金１２，０００円

令和　　年　　月　　日付け鉾水第　　　号で額の確定のあった減圧弁設置事業費補助金を上記のとおり請求する。

　　　令和　　年　　月　　日

鉾田市水道事業
　鉾田市長　　様
補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

振込先	　　　　　銀行　　　　　支店
　　　　　金庫　　　　　支所
　　　　　農協　　　　　出張所	
口座番号	（普通・当座）	
ふりがな	　	
口座名義人