様式第2号(第7条関係)
介護保険境界層措置決定通知書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鉾田市長　

　先に申請のありました境界層措置については，下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号											

決定年月日	　　年　　月　　日		
決定事項	
１　適用する	適用期間　　　　　　　年　　月　　日　 ～　　　　年　　月　　日	
境界層該当措置の内容	措置前の自己負担額(月額)	措置後の自己負担額(月額)	減額する自己負担額(月額)	
(1)	給付額減額等の記載(介護保険法第69条第1項に規定する給付額減額等の記載をいう。）が行われない。	円	円	円	
(2)	特定介護サービス等に係る居住費等の負担限度額又は特定負担限度額について保護を必要としなくなるまで、以下の額が段階的に適用される。	円	円	円	
	居室の種類	適用された後の額				
	ユニット型個室	1日につき「1,370円」又は「880円」				
	ユニット型
個室的多床室	1日につき「1,370円」、「550円」又は「0円」				
	従来型個室
(特養等)	1日につき「880円」、「480円」、「380円」又は「0円」				
	従来型個室
(老健・医療院等）	1日につき「1,370円」又は「550円」				
	多床室	1日につき「0円」				
(3)	特定介護サービス等に係る食費の負担限度額又は特定負担限度額が保護を必要としなくなるまで，以下の額が段階的に適用される。	円	円	円	
	特定介護サービス等の種類	適用された後の額				
	短期入所生活介護若しくは短期入所療養介護又は介護予防短期入所生活介護若しくは介護予防短期入所療養介護	1日につき「1,300円」、「1,000円」、「600円」又は「300円」				
	前の項に掲げる特定介護サービス以外の特定介護サービス	1日につき「1,360円」、「650円」、「390円」又は「300円」				
(5)	利用者負担世帯合算額(介護保険法施行令第22条の2の2第2項に規定する利用者負担世帯合算額をいう。)を「24,600円」又は「15,000円」と読み替えて高額介護サービス費(介護保険法第51条に規定する高額介護サービス費をいう。)又は高額介護予防サービス費(介護保険法第61条に規定する高額介護予防サービス費をいう。）が適用される。	円	円	円	
(6)	保険料額が，保護を必要としなくなるまで，鉾田市が条例で定めるより低い標準割合を乗じて得た額に減額される。	円	円	円	
減額される自己負担（月額）の合計額	円	円	円	
２　適用しない	理由	

審査請求
　この通知書について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に、茨城県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
（審査請求先）　　水戸市笠原町９７８－６
　　　　　　　　　０２９－３０１－３３３２
　この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６月以内に、鉾田市を被告として（市長が被告の代表者となります。）提起することができます。
　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日の翌日から起算して３月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

問い合わせ先　鉾田市介護保険課
　　　　　　　鉾田市鉾田１４４３番地
　　　　　　　０２９１－３６－７７６１