様式第6号(第7条関係)
設計者の資格に関する申立書
年　　月　　日　　
　鉾田市長　様	
申立者
(設計者)	住所

氏名　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日生	
1　資格免許等	一級建築士　　　技術士	登録
第　　　　　号(　　年　　月　　日)	
2　申告する資格	都市計画法施行規則第19条第1号イ・ロ・ハ・ニ・ホ・ヘ・ト・チ該当	
3　最終学歴	　　　学校　　　学部　　　学科　　　年　　　月卒業・中退	
4　実務経歴	会社名又は工事名	職務内容	期間	
	　	　	年　月～　年　月　年　ヶ月	
	　	　	年　月～　年　月　年　ヶ月	
	　	　	年　月～　年　月　年　ヶ月	
	　	　	年　月～　年　月　年　ヶ月	
	　	　	年　月～　年　月　年　ヶ月	
5　設計経歴	事業名	工事施行者	場所	面積	許認可番号	年月日	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
6　資格を証する書類(別添)	(1)　最終学校の卒業証明書
(2)　実務経験年数を証する書面
(3)　施行地区の面積が20ヘクタール以上の開発行為に関する工事にあっては，都市計画法施行規則第19条第2号に規定する資格を有することを証する書面
(4)　都市計画法施行規則第19条第1号チに該当する者については，都市計画法施行規則第19条第1号イからトまでに掲げる者と同等以上の知識及び経験を有する者(昭和45年建設省告示第38号)に規定する知識及び経験を有することを証する書面とする。