様式第11号(第10条第1項関係)

開発行為に係る協議書(正)

年　　月　　日　　
　鉾田市長　様
協議申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第34条の2第1項の規定により，開発行為について協議します。	
開発行為の概要	1　開発区域に含まれる地域の名称	　	
	2　開発区域の面積	m2	
	3　予定建築物等の用途	　	
	4　工事施行者の住所及び氏名	　	
	5　その他必要な事項	　	
※　受付番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　協議に付した条件	　	
※　協議番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
　	
　	受付印	　	
備考　1　※印のある欄は，記載しないこと。
　　　2　「その他必要な事項」の欄には，開発行為を行うことについて，農地法その他の法令による許可，認可等を要する場合には，その手続の状況を記載すること。

開発行為に係る協議書(副)

年　　月　　日　　
　鉾田市長　様
協議申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第34条の2第1項の規定により，開発行為について協議します。	
開発行為の概要	1　開発区域に含まれる地域の名称	　	
	2　開発区域の面積	m2	
	3　予定建築物等の用途	　	
	4　工事施行者の住所及び氏名	　	
	5　その他必要な事項	　	
※　受付番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　協議に付した条件	　	
※　協議番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
※
　提出のあったこの協議については，同意いたします。
　　　　　　年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印	　	
備考　1　※印のある欄は，記載しないこと。
　　　2　「その他必要な事項」の欄には，開発行為を行うことについて，農地法その他の法令による許可，認可等を要する場合には，その手続の状況を記載すること。