様式第17号(第17条第1項関係)
予定建築物等以外の建築等の許可申請書(正)
年　　月　　日　　
　鉾田市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第42条第1項ただし書の規定による許可を受けたいので，次のとおり申請します。	
１　敷地	地名及び地番	　	
	面積	m2	主要用途	　	
	利用形態	新築(設)　　　　増築　　　　改築　　　　用途変更	
２　建築物等	既存建築物の構造・階数・用途	　	開発許可を受けた際の用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	予定建築物等の用途	　	
							
	建築面積(m2)	　	　	　			
	延べ面積(m2)	　	　	　			
3　申請の理由	　	
4　開発許可番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
5　開発許可を受けた際の制限の内容	　	
6　その他必要な事項	　	
　	
　	受付印	　	

予定建築物等以外の建築等の許可申請書(副)
年　　月　　日　　
　鉾田市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第42条第1項ただし書の規定による許可を受けたいので，次のとおり申請します。	
１　敷地	地名及び地番	　	
	面積	m2	主要用途	　	
	利用形態	新築(設)　　　　増築　　　　改築　　　　用途変更	
２　建築物等	既存建築物の構造・階数・用途	　	開発許可を受けた際の用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	予定建築物等の用途	　	
							
	建築面積(m2)	　	　	　			
	延べ面積(m2)	　	　	　			
3　申請の理由	　	
4　開発許可番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
5　開発許可を受けた際の制限の内容	　	
6　その他必要な事項	　	
　　指令第　　　　号
　上記のとおり許可します(しません)。
　　　　　年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印