様式第24号(第23条第1項関係)
開発行為(建築等)に関する証明申請書(正)
年　　月　　日　　
　鉾田市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　建築基準法の規定による確認の申請をしたいので，下記のことについて，都市計画法の規定に適合していることを証明願います。	
１　敷地	地名及び地番	　	
	面積	m2	主要用途	　	
	区域	市街化区域
市街化調整区域
非線引き	利用形態	新・増・改・用途変更
(　　　から　　　へ)	
	用途地域	　			
２　建築物等	　	申請部分	申請以外の部分	合計	用途	　	
							
	建築面積(m2)	　	　	　			
	延べ面積(m2)	　	　	　			
３　開発許可等	番号及び名称	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号(　　　)
　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号(　　　)
　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号(　　　)	
	許可等に係る制限の内容	　	
4　都市計画法の該当条項	　	
5　その他必要な事項	　	
　	
　	受付印	　	

開発行為(建築等)に関する証明申請書(副)
年　　月　　日　　
　鉾田市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　建築基準法の規定による確認の申請をしたいので，下記のことについて，都市計画法の規定に適合していることを証明願います。	
１　敷地	地名及び地番	　	
	面積	m2	主要用途	　	
	区域	市街化区域
市街化調整区域
非線引き	利用形態	新・増・改・用途変更
(　　　から　　　へ)	
	用途地域	　			
２　建築物等	　	申請部分	申請以外の部分	合計	用途	　	
							
	建築面積(m2)	　	　	　			
	延べ面積(m2)	　	　	　			
３　開発許可等	番号及び名称	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号(　　　)
　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号(　　　)
　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号(　　　)	
	許可等に係る制限の内容	　	
4　都市計画法の該当条項	　	
5　その他必要な事項	　	
　　指令第　　　　号
　上記のとおり証明します。
　　　　　年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印