様式第３号の２(第４条第３項関係)
宅地造成又は特定盛土等に関する工事の概要
１　工事主住所及び氏名		
２　設計者住所及び氏名		
３　工事施行者住所及び氏名		
４　土地の所在地及び地番
　（代表地点の緯度経度）	
（緯度：　　　度　　　分　　　秒、
　経度：　　　度　　　分　　　秒）	
５　土地の面積	㎡	
６　工事着手前の土地利用状況		
７　工事完了後の土地利用		
８　盛土のタイプ	平地盛土・腹付け盛土・谷埋め盛土	
９　土地の地形	渓流等への該当　有・無	
10

工
事
の
概
要	ア	盛土又は切土の高さ	ｍ	
	イ	盛土又は切土をする
土地の面積	㎡	
	ウ	盛土又は切土の土量	盛　土	㎥	
			切　土	㎥	
	エ	擁壁	番　号	構　　造	高　　　さ	延　　　長	
					ｍ	ｍ	

	オ	崖面崩壊防止施設	番　号	種　　類	高　　　さ	延　　　長	
					ｍ	ｍ	

	カ	排水施設	番　号	種　　類	内法寸法	延　　　長	
					ｃｍ	ｍ	

	キ	崖面の保護の方法		
	ク	崖面以外の地表面の
保護の方法		
	ケ	工事中の危害防止の
ための措置		
	コ	その他の措置		
	サ	工事着手予定年月日	年　　月　　日	
	シ	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
	ス	工程の概要		
11　その他必要な事項		
備考　１　１欄の工事主，２欄の設計者又は３欄の工事施行者が法人であるときは，氏名は，当該法人の名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　２　１欄の工事主が法人であるときは，工事主住所氏名のほか，当該法人の役員住所氏名を記入すること。
３　２欄は，資格を有する者の設計によらなければならない工事を含む場合には，氏名の横に〇印を付すこと。
　　　４　３欄は，未定のときは，後で定まってから工事着手前に届け出ること。
　　　５　４欄は，代表地点の緯度及び経度を世界測地系に従って測量し，小数点以下第一位まで記入すること。
　　　６　８欄は，該当する盛土タイプに〇印を付すこと。（複数選択可）
　　　７　９欄は，渓流等（宅地造成及び特定盛土等規制法施行令第７条第２項第２号に規定する土地をいう。）への該当の有無のいずれかに〇印を付すこと。
　　　８　11欄は，宅地造成及び特定盛土等規制法第２条第２号に規定する宅地造成又は同条第３号に規定する特定盛土等に関する工事を施行することについて他の法令による許可，認可等を要する場合においてのみ，その許可，認可等の手続の状況を記入すること。