1. ホーム>
  2. 健康・福祉・医療>
  3. 介護保険>
  4. 介護保険係>
  5. 居宅介護支援事業所における変更届について

健康・福祉・医療

居宅介護支援事業所における変更届について

鉾田市の指定を受けた居宅介護支援事業者は,介護保険法の規程により,

当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは,

変更のあった日から10日以内に,「指定居宅介護支援事業変更届出書」及び必要な添付書類を

市に提出する必要があります。

 

申請様式

変更届出書(様式第4号)

 

必要な添付書類一覧

 

 変更事項

 

 添付書類

1 事業所の名称

・付表

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

2 事業所の所在地

・付表

・新しい運営規程(新旧対照表も可)         

3 申請者の名称及び

   主たる事務所の所在地

・現在登記事項証明書

3 代表者の氏名,住所及び職名

・現在登記事項証明書

・誓約書

・役員名簿(代表者のみで可)

4 定款,寄附行為等

 及びその登録事項証明書又は条例等

    (当該事業に関するものに限る。)

・定款,寄付行為,条例等

・現在登記事項証明書

6 事業所の建物の構造,専用区画等

・付表

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

・事業所の平面図

・事業所の外観及び内部のカラー写真

7 事業所の管理者の氏名,生年月日,

 住所及び経歴

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・雇用関係を証する書類

・管理者経歴書

・資格証の写し(裏面に本人の署名捺印)

8 運営規程

・付表(記載事項に係る変更があった場合)

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

9 当該申請に係る事業に係る居宅介護

 サービス計画費の請求に関する事項

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

・介護給費算定に係る体制等状況一覧表

10 人員配置の変更

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

11  介護支援専門員の氏名

      及びその登録番号

・付表

・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・介護支援専門員証又は登録証と新番号通知(裏面に本人の署名捺印)

・雇用関係を証する書類

   添付書類各様式は以下をご利用ください。

      付表EXCEL形式/52.5KB

関連ファイルダウンロード

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

〒311-1517 鉾田市鉾田1443番地

電話番号:0291-36-7761 ファックス番号:0291-33-3717

メールでのお問い合わせはこちら

アンケート

鉾田市ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。

Q.このページはお役に立ちましたか?
スマートフォン用ページで見る