新規申請

新たに総合事業に係る事業所の指定を受ける場合は、
申請書及び添付書類を鉾田市介護保険課まで提出してください。

申請受理後、審査をし基準に適合していれば、指定の決定を通知いたします。

提出書類

〇指定申請書（様式第3号） [EXCEL形式]
〇訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表第三号(1)） [EXCEL形式]
〇通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表第三号(2)） [EXCEL形式]

添付書類

【訪問事業】

〇総合事業_付表第三号（一）チェックリスト_(訪問型)

(1)申請者の登記事項証明書又は条例等
(2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型）
(3)職員の資格証の写し
(4)サービス提供責任者の経歴に関する書類
(5)雇用関係を確認できる書類（雇用契約書又は辞令の写し）
(6)平面図
(7)運営規程
(8)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(9)法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書
(10)介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（2025年4月）

【通所事業】

〇総合事業_付表第三号（二）チェックリスト_(通所型)

(1)申請者の登記事項証明書又は条例等
(2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型）
(3)職員の資格証の写し
(4)雇用関係を確認できる書類（雇用契約書又は辞令の写し）
(5)平面図
(6)設備等一覧表
(7)運営規程
(8)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(9)法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書
(10)介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（2025年4月）