予防接種関係書類・様式
予防接種に関して、各医療機関で使用していただくための書類です。必要に応じてダウンロードしご使用ください。
委任状
こどもの予防接種において保護者が同伴できない場合、委任状にご記入のうえ医療機関に提出してください。
医療機関様へのお知らせ
市への予防接種の請求は、以下の様式で提出してください。
【令和7年度】茨城県内定期予防接種広域事業実績報告書兼請求書
予防接種関係書類・様式
関連ファイルダウンロード
- 委任状WORD形式／18.83KB
- 【令和7年度】茨城県内定期予防接種広域事業実績報告書兼請求書EXCEL形式／21.09KB
- 鉾田市任意予防接種実績報告書兼請求書WORD形式／25.73KB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは健康増進課 保健予防係です。
〒311-1517 鉾田市鉾田1443番地
電話番号：0291-33-3691 ファクス番号：0291-33-3717
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- 2025年5月15日
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