提出書類

〇事業所の指定に係る記載事項（付表8）

添付書類

(1)申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

(2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）

(3)管理者の経歴（参考様式2）

(4)事業所の平面図（参考様式3）

(5)設備・備品等に係る一覧表（参考様式4）

(6)運営規程

(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）

(8)協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容

(9)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

(10)法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面（参考様式6）

(11)介護支援専門員の氏名等（参考様式7)