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健康・福祉・医療

総合事業第1号指定事業者における変更届について

 

鉾田市の指定を受けた総合事業第1号指定事業者は、介護保険法の規定により、

当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他事項に変更があったときは、

変更のあった日から10日以内に、「変更届出書」及び必要な添付書類を市に提出する必要があります。

 

 ※例外的な取扱いとして、指定基準を満たしている場合に限り、管理者を除く指定要件が
必須ではない職員の変更については、毎年4月1日現在において以前に提出された人員体制に
変更があった場合毎年4月の第2金曜日までに提出すればよいこととしています。

 

申請様式

変更届出書(様式第2号)

 

必要な添付書類一覧

 変更の内容  添付書類
 1 事業所・施設の名称

・付表

・新しい運営規程(新旧対照表可)

 2 事業所・施設の所在地

・付表

・新しい運営規程(新旧対照表可)

 3 申請者の名称

・現在登記事項証明書

 4 主たる事務所の所在地

・現在登記事項証明書

 5 代表者の氏名、住所及び職名 

・現在登記事項証明書

・誓約書

 6 登記事項証明書又は条例等

・現在登記事項証明書又は条例

 7 事業所・施設の建物の構造、専用区画等  ・付表

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

・事業所の平面図

・事業所の外観及び内部の写真

 8 事業所・施設の管理者の氏名及び住所

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・資格証等の写し(裏面に本人の署名印)                                  

 9 運営規程                                      

・付表(記載事項に係る変更があった場合)

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

10サービス費の請求に関する事項

・指定第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書

・指定第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表

11職員の変更

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・経歴書(訪問介護のサービス提供責任者の変更の場合のみ)

・資格証の写し(裏面に本人の署名捺印)

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・従業員一覧表

12その他

・必要とされる書類

 必要に応じて、下記の参考様式を使用してください。

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

〒311-1517 鉾田市鉾田1443番地

電話番号:0291-36-7761 ファックス番号:0291-33-3717

メールでのお問い合わせはこちら

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