被保険者の方

資格・認定

要介護認定・要支援認定申請書

確認事項（認定申請書時添付書類）

認定区分変更申請書

被保険者証等再交付申請書

住所地特例適用・変更・終了届

要介護（要支援）認定申請取り下げ書

送付先変更届

障害者控除

※「障害者控除対象者認定書のお知らせ」のページをご覧ください。

おむつ使用証明書

おむつ使用証明書（医療機関作成用）
おむつ使用証明書申請書（介護保険課申請用）

※詳しくは「医療費控除に係るおむつ使用証明書について」のページをご覧ください。

負担限度額（低所得の方の施設利用時の食費・居住費等を軽減）

令和7年度負担限度額認定申請書（両面）　認定期間：令和7年8月1日から

（申告内容について根拠資料の添付を求める場合がございます。）

社会福祉法人等利用者負担軽減

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（申告内容について根拠資料の添付を求める場合がございます。）
※茨城県ホームページ：介護保険サービス利用者負担額軽減制度（制度概要）

住宅改修

住宅改修の申請について

住宅改修費支給申請書

住宅改修理由書

住宅改修承諾書

給付費の受領に係る承諾書

施行前後写真・工事完了報告書（参考様式）

工事内訳書（参考様式）

内訳書記入例

介護保険給付に係る受領委任払いに係る同意書

福祉用具

福祉用具購入費支給申請書

給付費の受領に係る承諾書

介護保険給付に係る受領委任払いに係る同意書

市支給事業

在宅介護慰労金支給事業申請書

介護用品（紙おむつ等）支給事業申請書

その他

サービス提供事業者一覧

居宅サービス計画作成依頼届出書（要介護の方）

介護予防サービス計画作成依頼届出書（要支援の方）

居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能・複合型用）

事業所の方

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表（2025年4月～）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表（2026年6月～）
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（2025年4月～）
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（2026年6月～）

介護保険情報提供請求書
※郵送請求をご希望の事業所様は、請求書送付時に必ず切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

介護保険施設入退所連絡票

介護給付費過誤申立書

過誤申立コード一覧

同月過誤実施計画書

同月過誤返還計画書

短期入所利用日数超過理由書

軽度者レンタル確認申請書
軽度者レンタル確認申請書【記載例】 　

生活援助算定（同居家族あり）確認申請書

【居宅介護支援】特定事業所集中減算チェックシート

認定調査特記事項様式

要介護認定調査実施報告書及び請求書

介護保険主治医意見書

介護保険主治医意見書作成料請求書

事故等報告書（サービス提供による事故） 　事故報告についての説明はこちら

介護保険課 ☎ 0291-36-7761（直通）

特例

コロナウイルス感染症に係る認定期間の延長　同意書