健康・福祉・医療
介護保険関連書類ダウンロード
被保険者の方
資格・認定
要介護認定・要支援認定申請書（新しいウインドウで開きます）
認定区分変更申請書（新しいウインドウで開きます）
障害者控除
※詳しくは「障害者控除対象者認定書のお知らせ」のページをご覧ください。
おむつ使用証明書
おむつ使用証明書（医療機関作成用）
おむつ使用証明書申請書（介護保険課申請用）
※詳しくは「医療費控除に係るおむつ使用証明書について」のページをご覧ください。
負担限度額（低所得の方の施設利用時の食費・居住費等を軽減）
負担限度額認定申請書（両面）
（申告内容について根拠資料の添付を求める場合がございます。）
社会福祉法人等利用者負担軽減
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（申告内容について根拠資料の添付を求める場合がございます。）
※茨城県ホームページ：介護保険サービス利用者負担額軽減制度（制度概要）
住宅改修
福祉用具
市支給事業
介護用品（紙おむつ等）支給事業申請書
その他
サービス提供事業者一覧（新しいウインドウで開きます）
事業所の方
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （令和3年4月1日〜）
介護保険情報提供請求書
※郵送請求をご希望の事業所様は、請求書送付時に必ず切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
介護保険課 ☎ 0291-36-7761（直通）
特例
関連ファイルダウンロード
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書EXCEL形式／1.63MB
- 事故等報告書（サービス提供による事故）WORD形式／14.47KB
- 認定期間延長同意書WORD形式／15.89KB
- おむつ使用証明書（医療機関作成用）EXCEL形式／22.5KB
- おむつ使用証明書申請書（介護保険課申請用）WORD形式／29KB
- 要介護認定調査実施報告書及び請求書WORD形式／56KB
- 介護保険主治医意見書WORD形式／49.06KB
- 介護保険主治医意見書作成料請求書WORD形式／24.57KB
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認（新規・更新）申請書WORD形式／18.2KB
- 在宅介護慰労金申請書WORD形式／25.31KB
- 介護用品支給申請書WORD形式／23.09KB
- 介護保険申請時確認事項WORD形式／20.18KB
- 介護保険給付に係る受領委任払いに係る同意書PDF形式／72.83KB
- 要介護認定・要支援認定申請書WORD形式／22.35KB
- 認定区分変更申請書WORD形式／18.83KB
- 被保険者証等再交付申請書WORD形式／56.5KB
- 住所地特例適用・変更・終了届WORD形式／71KB
- 要介護（要支援）認定申請取り下げ書WORD形式／30.5KB
- 送付先変更届WORD形式／18.63KB
- 負担限度額認定申請書（両面）WORD形式／22.57KB
- 住宅改修の申請についてWORD形式／33.5KB
- 住宅改修費支給申請書WORD形式／81KB
- 住宅改修理由書WORD形式／58KB
- 住宅改修承諾書PDF形式／48.04KB
- 給付費の受領に係る承諾書PDF形式／73.95KB
- 施行前後写真・工事完了報告書（参考様式）WORD形式／26KB
- 内訳書記入例PDF形式／150.37KB
- 工事内訳書（参考様式）EXCEL形式／21KB
- 福祉用具購入費支給申請書WORD形式／90KB
- 給付費の受領に係る承諾書PDF形式／73.95KB
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（要介護の方）WORD形式／74.5KB
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（要支援の方）WORD形式／77.5KB
- サービス提供事業者一覧EXCEL形式／30.68KB
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能・複合型用）WORD形式／77KB
- 介護保険情報提供請求書WORD形式／37KB
- 介護保険施設入退所連絡票WORD形式／36KB
- 介護給付費過誤申立書EXCEL形式／38.5KB
- 過誤申立コード一覧EXCEL形式／59KB
- 同月過誤実施計画書WORD形式／31KB
- 同月過誤返還計画書EXCEL形式／30.5KB
- 短期入所利用日数超過理由書WORD形式／34.5KB
- 軽度者レンタル確認申請書WORD形式／21.67KB
- 軽度者レンタル確認申請書【記載例】WORD形式／28.71KB
- 生活援助算定（同居家族あり）確認申請書PDF形式／157.34KB
- 特定事業所集中減算チェックシートEXCEL形式／75KB
- 認定調査特記事項様式WORD形式／51.5KB
PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。
お持ちでない方は、左のボタンをクリックしてAdobe Readerをダウンロード(無料)してください。
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護保険課です。
〒311-1517 鉾田市鉾田1443番地
電話番号：0291-36-7761 ファックス番号：0291-33-3717
メールでのお問い合わせはこちらアンケート
鉾田市ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。